Πόρισμα ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Οι αιτίες που οδήγησαν στο τραγικό δυστύχημα των Τεμπών - Τα πρόσωπα, τα δίκτυα και τα ευρήματα

Χρόνιες παθογένειες, «εγκληματικά λάθη», παραλείψεις και αδυναμίες του σιδηροδρόμου, των δημόσιων υποδομών και της… Μεταπολίτευσης περιλαμβάνει το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) στις 178 σελίδες του, που παρουσιάστηκαν χθες τους συντάκτες του. Γυρνώντας πίσω το χρόνο, στην 28η Φεβρουαρίου 2023, το πόρισμα συμπεραίνει ως προς το τραγικό συμβάν πως «η σύγκρουση της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 συνέβη «επειδή και οι δύο συρμοί κινούνταν σε αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή μεταξύ των σταθμών Λάρισας και Νέων Πόρων».

Πριν τα Τέμπη

Η παραπάνω διαπίστωση, ωστόσο, αποτελεί την κατάληξη ενός νήματος αιτίων που επέτρεψαν στις δύο αμαξοστοιχίες να βρίσκονται στην ίδια γραμμή, με την μετωπική σύγκρουσή της να εξελίσσεται ως αναπόφευκτη εξαιτίας αυτής της συνθήκης. Αρχής γενομένης από την αποψίλωση του Οργανισμού Σιδηροδρόμων Ελλάδος (ΟΣΕ) στα χρόνια των μνημονίων, με αποτέλεσμα η συντήρηση του δικτύου να ατονήσει, προσωπικό να απομακρυνθεί και εναπομείναντες υπάλληλοι να εκτελούν δυσανάλογα μεγάλο όγκο εργασιών σε σχέση με τον αριθμό τους.

Και ενώ απουσίαζε, μάλιστα, «προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης», ο τρόπος με τον οποίο «ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οιεσδήποτε συνθήκες», όπως επισημαίνεται στο πόρισμα. Την ίδια στιγμή, «η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές και μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις)».

Δείτε το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ στα Αγγλικά

Στα Τέμπη

Σε ένα σχεδόν απαρχαιωμένο δίκτυο και με οριακές συνθήκες εργασίας για μεγάλο μέρος του προσωπικού του κλάδου, παθογένειες και δομικές αδυναμίες του σιδηροδρομικού δικτύου γνώρισαν την κορύφωσή τους στις 28 Φεβρουαρίου 2023, στην κοιλάδα των Τεμπών. Η μετωπική σύγκρουση των δύο τρένων, ωστόσο, ερμηνεύεται κατά τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ από μια σειρά από «αιτιώδεις παράγοντες» που επέδρασαν σε μια κρίσιμη μάζα εμπλεκόμενων προσώπων.

Κομβικό πρόσωπο το βράδυ του σιδηροδρομικού δυστυχήματος αποτελεί ο Σταθμάρχης, ο οποίος «δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για το τρένο IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, με την οποία θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές». Οι χειρισμοί του Σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητοί «στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο με το οποίο βρέθηκε αντιμέτωπος εκείνο το βράδυ» σύμφωνα με το πόρισμα, με δεδομένο ότι «υπήρξαν μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα υπάρχοντα καθήκοντά του». Επιπλέον, η συναισθηματική φόρτιση του Σταθμάρχη, καθώς είχε προηγηθεί άλλο λάθος του εκείνη την ημέρα, επέδρασε στην ψυχολογία του, την στιγμή που έπρεπε να διαχειριστεί έναν μεγάλο όγκο πληροφοριών.

Μετά τα Τέμπη

Αποτέλεσμα της σύγκρουσης που σημειώθηκε στις 23:18 της 28ης Φλεβάρη του 2023, δύο χρόνια ακριβώς πριν, ήταν να χάσουν τη ζωή τους 57 άτομα, εκ των οποίων 5-7 απανθρακώθηκαν, σύμφωνα με τους επιτελείς του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ).

Αποτιμώντας τα ευρήματα, αλλά και τα ντοκουμέντα της σύγκρουσης, ο Οργανισμός αποφαίνεται για την μοιραία νύχτα πως «τα περισσότερα από τα θύματα αυτού του ατυχήματος οφείλονται στις επιπτώσεις της σύγκρουσης των δύο τρένων», με δεδομένο και ότι «δεν υπήρχε κανένα κριτήριο ή κανόνας ασφάλειας για τη μείωση της σοβαρότητας των συνεπειών». Χωρίς δικλείδες ασφαλείας και στην ταχύτητα, η σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών υπήρξε σφοδρή, ενώ ακολούθησε η δημιουργία πυρόσφαιρας από τα πρώτα λεπτά μετά την σύγκρουση.

Την ίδια στιγμή, όμως, «με βάση τις παρατηρήσεις που θα μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός των οχημάτων προκάλεσε τη δημιουργία και την εξάπλωση της τεράστιας πυρόσφαιρας η οποία προέκυψε μετά από την πρόσκρουση, και εν συνεχεία προκάλεσε τις μετέπειτα αναφλέξεις» αναφέρεται στο πόρισμα, όπου υπογραμμίζεται ότι «με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε την πυρόσφαιρα». «Οι προσομοιώσεις, ωστόσο, υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου», όπως επισημαίνουν οι εμπειρογνώμονες.

Υπό αυτό το πρίσμα, «μένει να αξιολογηθεί εάν καλύτερα υλικά επιβραδυντικά πυρκαγιάς θα μπορούσαν να είχαν διαδραματίσει ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης, για τα θύματα που είχαν επιζήσει από την αρχική σύγκρουση και στη συνέχεια έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά», όπως τονίζεται, καθώς προκύπτουν πλέον νέα ερωτήματα για τους συγγενείς των θυμάτων αναφορικά με την καύσιμη ύλη που προκάλεσε την πυρόσφαιρα.

Στις συνέπειες του τραγικού δυστυχήματος, «λαμβάνοντας υπόψιν, αφ’ ενός τα αποτελέσματα της Έρευνας Ψυχολογικών Επιπτώσεων (4.6.3.5) και αφ’ ετέρου το επίπεδο ετοιμότητας του Σχεδίου για το συγκεκριμένο περιστατικό (575), συμπεραίνουμε ότι υπήρχε/υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών που σχετίζονται με το PTSD (Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες), ειδικά για όλους εκείνους που δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε υπηρεσίες ψυχολογικής υποστήριξης» τονίζουν οι ερευνητές, επισημαίνοντας ότι «εξακολουθούν να υπάρχουν 22 άτομα σε επίπεδο από «σοβαρό» και άνω (πάνω από το ¼ του δείγματος της έρευνας)».

17 παρατηρήσεις

Μετά τον τραγικό απολογισμό και με αναπάντητα ακόμη ερωτήματα για τους συγγενείς των θυμάτων, η μελέτη του σιδηροδρομικού δυστυχήματος των Τεμπών καταλήγει σε 17 συστάσεις προς τον ΟΣΕ, την Hellenic Train και τη Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων, κρούοντας τον κώδωνα του κινδύνου αναφορικά με την ασφάλεια των ελληνικών σιδηροδρόμων. Σε ένα πρώτο βήμα «κατόπιν διαβουλεύσεων και σε συμφωνία με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, καταστρώθηκε Σχέδιο Δράσης από το Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, στην οποίαν η Ελλάδα υποβάλλει αναφορές σε διμηνιαία βάση, αναγνωρίζει σε δελτίο τύπου της 16/12/2024, το οποίο επισυνάπτεται σε επιστολή για την επίσημη ενημέρωση της Ελλάδας, ότι «σημειώνεται ικανοποιητική πρόοδος στην εφαρμογή αυτού του Σχεδίου Δράσης». Παρόλον ότι «οι παρεκκλίσεις από την εφαρμογή της Οδηγίας για την Ασφάλεια εξακολουθούν να υφίστανται». Το ίδιο Σχέδιο Δράσης προσεγγίζει εν μέρει ορισμένους από τους βασικούς παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι προσδιορίζονται επίσης στην παρούσα έκθεση»:

α. Η δημιουργία νέου, ενιαίου δημόσιου φορέα, ο οποίος θα συμπεριλαμβάνει τον ΟΣΕ, την ΕΡΓΟΣΕ και εν μέρει τη ΓΑΙΑΟΣΕ, με στόχο τη διευθέτηση των κενών ή/και των επικαλύψεων, σε ό,τι αφορά στις αρμοδιότητες μεταξύ των φορέων που λειτουργούν σήμερα, καθώς και την έλλειψη άμεσου και αποτελεσματικού συντονισμού.

β. Υπογραφή σύμβασης μεταξύ ΟΣΕ και Ελληνικού Δημοσίου για αύξηση της ετήσιας χρηματοδότησης από 45 σε 75 εκατ. ευρώ και τον καθορισμό των υποχρεώσεων και δικαιωμάτων αμφοτέρων των πλευρών.

γ. Ενίσχυση της στελέχωσης του αναμορφωμένου ΟΣΕ, ΡΑΣ, ΕΟΔΑΣΑΑΜ και του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών, όπως εγκρίθηκε με τον Νόμο 5167, ο οποίος ψηφίστηκε το Δεκέμβριο του 2024.

δ. Την εκπόνηση Στρατηγικού και Επιχειρησιακού Σχεδίου, αλλά και Επενδυτικού Πλάνου για την ανάπτυξη των σιδηροδρομικών μεταφορών στην Ελλάδα, σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Τράπεζα Επενδύσεων (ΕΤΕΠ).

ε. Οργάνωση μιας τομεακής πρωτοβουλίας διαχείρισης κινδύνων, με στόχο τη χαρτογράφηση διαδικασιών ασφάλειας και την επισήμανση κρίσιμων προβλημάτων.

στ. Η δημιουργία εθνικού φορέα διερεύνησης (EOΔΑΣAAM), με επαρκείς ανθρώπινους και οικονομικούς πόρους, προκειμένου να αναλαμβάνει τη διερεύνηση σοβαρών σιδηροδρομικών ατυχημάτων, σε εντελώς ανεξάρτητη βάση.

ζ. Αποσαφήνιση των αλληλεπικαλυπτόμενων ρόλων και της ευθύνης για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων, μεταξύ της ΡΑΣ και του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών.